BAB II
RESUME KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh Ayup Jumawan pada tanggal 22 Juni 2008 pukul 16.30 WIB diruang Handayani A 2 RSU Purbowangi
1. Identitas Pasien
Pasien seorang laki- laki bernama Tn K, umur 57 tahun, beragama Islam, sudah menikah, bekerja sebagai seorang pedagang, suku/bangsa,Jawa Indonesia , tinggal di desa Nusawangkal Rt 04 Rw 02 Nusawungu Cilacap.Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 14 juni 2008 dengan diagnosa Nefrolitiasis dengan No rekam medis 0415606
2. Riwayat Keperawatan
Pasien masuk ke RSU Purbowangi pada tanggal 14 juni 2008 dengan keluhan utama nyeri pada abdomen sebelah kanan sedah kurang lebih sejak 4 bulan yang lalu. nyeri saat bak, warna urin seperti susu dan keruh, pasien mendapatkan terapi di IGD vicillin 3x 0,75 gram,antalgin 3x 2 mg serta infus Rl 20 tetes per menit.
3. Pengkajian Fokus
Saat dikaji tanggal 22 juni 2008 pukul 16.30 wib pasien mengatakan belum BAB selama 3 hari, Belum flatus, Perut kembung, Terdapat luka post operasi sepanjang 12 centimeter dan terdapat 12 jahitan tidak terdapat pus, dan tertutup kassa.terpasang infus D5% 20 tetes permenit,pasien tampak tiduran dan lemas, gigi agak kotor, mandi diseka serta belum keramas sejak dirawat dirumah sakit juga dalam berganti pakaian pasien masih dibantu oleh keluarganya.
pada saat dilakukan pemeriksaan fisik diperoleh data pada ekstrimitas kiri terpasang infus d5% 20 tetes per menit.terpasang kateter nomor 18 sejak tanggal 20 juni 2008,diabdomen terdapat luka bekas operasi tertutup kasa sepanjang 12 centi meter dan terdapat 12 jahitan.pasien mendapatkan terapi obat injeksi vicillin 2x 1 gram, ranitidin 2x 2 ml,kalnek 3 x 5 ml tramadol 3x2 ml serta alinamin F 1 ampul per drip.pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 juni 2008 dengan hasil hemoglobin 7,4 gr%,ureum 50,4mgr/dl, kreatinin1,32 mgr/dl dan pada tanggal 22 juni 2008 dengan hasil 7,2 gr%.
Analisa data dan Perumusan diagnosa keperawatan
berdasarkan data yang diperoleh selam satu hari berdasarkan prioritas masalah menurut Maslow serta kebutuhan pasien ditentukan tiga diagnosa keperawatan sebagai berikut: Satu,kurang pengetahuan tentang aktifitas setelah oerasi berhubungan dengan kurangnya pemahaman tentang informasiditandai dengan klien mengatakan belum bisa bab selama 3 hari,belum flatus,perut kembung, pasien terlihat tiduran dan lemasaktifitas dibantu leh keluarganya. Dua, potensial infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme ditandai dengan adanya luka post operasi sepanjang 12 centimeter dan 12 jahitan, terpasang kateter sejak tangga 20 juni 2008 dan juga infus. Tiga.sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mandi diseka,ganti pakaian dibantu oleh keluarganya, gigi agak kotor, beum keramas sejak dirawat dirumah sakit,pesien terlihat lemas dan tiduran
Prioritas Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien, penulis membuat prioritas diagnosa menurut maslow adalah sebagai berikut: satu, kurang pengetahuan tentang aktivitas yang harus dilakukan setelah operasi berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap informasi. Dua, resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme. Tiga, defisit perawatan diri mandi.hygine berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1. Kurang pengetahuan tentang aktifitas setelah operasi berhubungan dengan kurangnya pemahaman tentang informasi
Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien mengerti aktivitas yang harus dilakukan setelah operasi dengan kriteria hasil pasien mampu alih baring secara mandiri dan klien tidak takut melakukan aktivitas setelah operasi dan memenuhi kebutuhan nutrisi adekuat serta pasien mengerti tentang aktivitas yang dilakukan untuk mencegah kekambuhan/komplikasi. Rencana tindakan keperawatan yaitu kaji tingkat pengetahuan pasien, identifikasi kemungkinan penyebab dan jelaskan kondisi tentang klien, diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah kekambuhan/komplikasi, latih mobilisasi setelah operasi, motivasi pasien untuk melakukan instruksi dari tim medis,
Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada tanggal 22 Juni 2008 pukul 16.30 WIB adalah mengkaji keadaan umum pasien dengan hasil keadaan umum baik dan kesadaran compos mentis. Memonitor TTV dengan hasil tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82x/menit, respirasi rate 22x/menit, suhu 370C. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dengan hasil pasien mengatakan masih takut bergerak, mengidentifikasi penyebab dan menjelaskan kondisi pasien dengan hasil pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita batu ginjal sudah 4 kali serta kondisi pasien saat dikaji cukup baik. mengkaji kemampuan mobilisasi pasien dengan hasil pasien mengatakan sudah tidak sakit, pasien baru mampu miring kanan dan miring kiri.
Pada hari senin tanggal 23 Juni 2008 pukul 08.00 WIB dilakukan memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi rate 22x/menit, suhu 370C. Pada pukul 10.45 mengajarkan pasien alih baring dan rentang gerak aktif dan pasif dengan hasil pasien mampu miring kanan dan kiri dengan mandiri.
Pada hari Selasa tanggal 24 Juni 2008 pukul 08.00 WIB dilakukan memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, respirasi rate 20x/menit, suhu 360C. mengajarkan pasien alih baring dan rentang gerak aktif dan pasif dengan hasil pasien mampu duduk dengan bantuan keluarga.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 22/06/2008pada pukul 19.00 wib pasien mengatakan masih belum bisa bab, belum flatus, perut masih kembung, pasien masih terlihat lemas aktifitas masih dibantu oleh keluarganya, hanya terlihat tiduran. hal ini berarti masalah pesien belum teratasi .rencana tindak lanjut yaitu mangkaji aktifitas pasien ,melatih pasien bergerak sesuai dengan kemampuan pasien.
Tanggal 23 / 06/2008 pada pukul 13.00 wib pasien mengatakan masih belum bisa bab, belum flatus,perut masih kembung pasien juga masih kelihatan lemas, mulai belajar duduk, aktifitas masih dibantu oleh keluarganya. hal ini berarti masalah belum teratasi rencana tindak lanjut mangkaji aktifitas pasien ,melatih pasien bergerak sesuai dengan kemampuan pasien.
Tanggal 24 / 06/2008 pada pukul 13.00 wib pasien mengatakan masih belum bisa bab, belum flatus,perut masih kembung pasien juga masih kelihatan lemas, mulai belajar duduk, aktifitas masih dibantu oleh keluarganya. hal ini berarti masalah belum teratasi rencana tindak lanjut mangkaji aktifitas pasien ,melatih pasien bergerak sesuai dengan kemampuan pasien.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme
Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, bengkak, panas, nyeri dan keluarnya purulen) serta luka jahitan bersih dan kering. Rencana tindakan keperawatan monitor tanda-tanda vital, amati luka dari tanda2 infeksi, lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka, cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, kolaborasi pemberian antibiotik.
Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada tanggal 22 Juni 2008 pukul 16.30 WIB adalah mengkaji keadaan umum pasien dengan hasil keadaan umum baik dan kesadaran compos mentis. Memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi rate 22x/menit, suhu 370C. mengkaji tanda-tanda infeksi dengan hasil luka bersih, tidak ada pus, dan kemerahan, terpasang infus ekstremitas atas kiri dengan tidak terjadi tromboflebitis,terpasang DC sejak tanggal 20 uni 2008.
Pada hari senin tanggal 23 Juni 2008 pukul 08.00 WIB dilakukan memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, respirasi rate 22x/menit, suhu 370C. mengobservasi tanda-tanda infeksi dengan hasil luka bersih dan kering, tidak kemerahan dan tidak terdapat pus. mengganti balutan dengan hasil luka bersih dan kering, balutan kering, tidak terdapa pus dan kemerahan, jahitan rapat dan berjumlah 12 jahitan drain masih produktif.
Pada hari selasa tanggal 24 Juni 2008 pukul 08.00 WIB dilakukan tindakan memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, respirasi rate 20 x/menit, suhu 36,8 0C. mengganti balutan luka luka bersih dan kering tidak ada pus dan kemerahan.
evaluasi 22/06/2008 pada pukul 19.00 wib terdapat luka operasi sepanjang 12 centimter dengan 12 jahitan ,luka bersih,terpasang infus, terpasang kateter.hal ini berarti masalah teratasi .rencana tindak lanjut lakukan perawatan luka dan pertahankan teknik steril serta cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan.
evaluasi 23/06/2008 pada pukul 13.00 wib terdapat luka operasi sepanjang 12 centimeter dengan 12 jahitan ,luka bersih,terpasang infus, terpasang kateter.hal ini berarti masalah teratasi .rencana tindak lanjut lakukan perawatan luka dan pertahankan teknik steril serta cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan.
evaluasi 24/06/2008 pada pukul 13.00 wib terdapat luka operasi sepanjang 12 centimeter dengan 12 jahitan ,luka bersih,terpasang infus, terpasang kateter.hal ini berarti masalah teratasi .rencana tindak lanjut. pantau tanda-tanda infreksi, pertahankan tehnik aseptik setiap mengganti balutan, cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dan kolaborasi pemberian antibiotik.
3.Defisit perawatan diri mandi/hygine berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi.
Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi kebutuhan hygine secara manrdiri dengan kriteria hasil pasien tampak segar dan bersih, rambut bersih, serta gigi bersih. Rencana tindakan keperawatan yaitu kaji tingkat kemampuan pasien dalam perawatan diri, kaji kebutuhan perawatan diri pasien, bantu perawatan diri pasien, motivasi pasien pentingnya melakukan perawatan diri.
Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada tanggal 22 Juni 2008 pukul 16.30 WIB adalah mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi personal hygine dengan hasil pasien mengatakan selama dirumah sakit mandi diseka 2x sehari, belum keramas dan gosok gigi. Bantu pasien dalam memenuhi hygine mandi dan gigi dengan hasil pasien belum mampu mandi secara mandiri. Memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan persorangan dengan hasil pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat.
Pada hari senin tanggal 23 Juni 2008 pukul 08.00 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi personal hygine dengan hasil pasien mengatakan mandi diseka, belum keramas dan gosok gigi. memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan persorangan dengan hasil pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan akan melakukan.
Pada hari selasa tanggal 24Juni 2008 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan 08.00 WIB mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi personal hygine dengan hasil pasien mengatakan mandi diseka, belum keramas dan gosok gigi, memotivasi pasien untuk melakukan kebersihan persorangan dengan hasil pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat dan akan melakukan.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 22Juni 2008 pukul 19.00WIB data subyektif klien mengatakan selama dirumah sakit mandi hanya diseka 2x sehari, belum keramas dan gosok gigi.Hal ini berarti masalah belum teratasi. Intervensi selanjutnya yaitu bantu perawatan diri pasien, motivasi pasien pentingnya melakukan perawatan
Evaluasi pada hari selasa tanggal 23 Juni 2008 pukul 13.00 WIB data subyektif data subyektif klien mengatakan mandi masih diseka 2x sehari, belum keramas .Hal ini berarti masalah belum teratasi. Intervensi selanjutnya yaitu bantu perawatan diri pasien, motivasi pasien pentingnya melakukan perawatan diri
Evaluasi pada hari rabu tanggal 24 Juni 2008 pukul 13.00 WIB dengan data subyektif klien mengatakan akan melatih mandi secara mandiri Hal ini masalah belum teratasi ntervensi selanjutnya motivasi pasien pentingnya melakukan perawatan diri.
